實支實付進階認識:意外破除外

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Photo:123RF

實支實付住院醫療險裡頭專設了「除外責任」條款,只允許特定條件的「例外」可以不受除外拘束。


條款外另有一種「意外破除外」的概念,是理賠實務上可據以援引判斷的有利點。什麼叫「意外破除外」呢?

 

保險公司設計的實支實付商品契約,參用自金管會頒示的示範條款。示範條款提供的「除外責任」可分兩大類,第一大類無論生病或受傷,凡故意行為、犯罪行為、非法使用毒品,均不在保障之列。所以,本文要說的「意外破除外」,非指這一類。

 

除外責任條款有例外條件

第二大類,學理上指非治療必要性、天生畸形、懷孕流產或分娩及其併發症、不孕症等等。治療必要性,舉凡美容手術、外科整形,裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。而健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老等不是以直接診治為目的。

有些特定情況發生,例如子宮外孕等九種懷孕相關疾病,醫療行為必要的流產,產程遲滯等八種醫療行為必要的剖腹產,可以例外獲得保障,一般就統稱為「例外破除外」。

而「意外破除外」,指的是要是起因於意外事故發生,在第二大類除外責任中,就有解釋適用的空間。

 

意外傷害事故所致可破除外

明示的「意外破除外」概念,可見於示範條款。像:

因遭受意外傷害事故所致的裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。

另帶有隱含意義的「意外破除外」概念,示範條款有。像:

為重建其基本功能(事故原因含疾病與意外傷害)所作之必要整型。

舉例說,齒列矯正通常被視為美容目的,整形處置,但若外傷性造成,基於重建齒列正常的咬合、正常的發音功能,矯正應可被接受。

 

傷害遺留顏面醜樣,不美容怎行?

此外,雖稱不上「重建基本功能」,但由於傷害所遺留的疤痕,於一般人理解上有必要加以美容整形。例如,因為燒燙傷、外傷後,顏面留下不正常增生的瘢痕、醜陋外觀,此類疤痕治療應能被接受。

「意外破除外」的「意外」,是指「意外傷害」,非因疾病引起的外來突發事故所致,不是保戶覺得「意外」。在第二大類的懷孕、流產或分娩及其併發症,示範條款所框限範圍為疾病,懷孕是正常的人類繁衍行為,其也算疾病的分類。要是在懷孕期間,因意外傷害造成需住院治療(包括俗稱安胎、流產、自然產、剖腹產),就不純粹屬於疾病來看待。

比如,車禍事故、滑摔倒而動了胎氣,引發不利妊娠的併發症、危害母體健康或生命,必須住院加以治療,當可證起因於外來突發事故時,就有「意外破除外」的主張餘地。

 

日額型、手術險意外破除外都可通

除了實支實付住院醫療險,日額型住院醫療險除外責任規範也相同,單獨設計的手術險,除外責任條款也來自示範條款,所以援引「意外破除外」道理,其實都相通。

 

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