縮胃手術為減重,醫療險、失能險理賠報你知

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Photo:Freepik

體重過重、肥胖,會造成許多慢性病、危害健康,推廣治療、宣導減重,已成衛福部政策目標,特別是開放給付減重手術,以積極治療病態性肥胖問題。而保戶會不會好奇自己投保的醫療險會不會賠,失能扶助險有沒有理賠呢?

越來越胖,還沒比星、港人胖

國健署說明,台灣成人過重、肥胖問題嚴重,盛行率從民國82~85年間的32.7%,94~97年的43.4%,到102~105年的45.4%,逐漸上升,越來越胖,在「世界肥胖聯盟」的統計,屬於APEC的亞洲11個國家中,台灣男性的盛行率排名第4,女性排名第7,算中等,比新加坡、香港等華人居多的國家好些。

肥胖對於糖尿病、新陳代謝、血脂異常、高血壓、心血管疾病、膝關節炎、痛風、癌症等疾病影響深遠,也與腎病變、慢性肝病與肝硬化有關。

而且肥胖者想投保壽險、健康險,會面臨加費、甚至拒保的結果。

 

繞道、切除等縮胃手術有效減重

在許多治療肥胖方法中,針對胃部消化、吸收功能予以限制的手術,已廣為接受及認同。這些手術包括胃繞道手術調節式胃束帶術垂直胃束帶隔間術袖狀胃切除術胃折疊術胃內水球等等。

近年來,用束帶和水球限制胃容量的手術越來越少,胃繞道法和縮胃法變多,且因腹腔鏡新穎器械出現,如自動縫合槍、組織凝集刀等(參看 → 手術要自己買刀槍:諧波刀、超聲刀、組織凝集刀、雙極射頻刀、自動縫合槍),胃部減重手術幾乎以腹腔鏡為主流,而達文西也被許可用在胃袖狀切除和胃亞全切除手術上(參看 → 達文西全面攻佔手術房:盤點健保可用卻不給付清單)。

 

健保給付下仍要自費20萬,全自費更高

符合健保條件(詳文末健康小秘書),健保會支付手術費(包括腹腔鏡式)、病房費、診察費、麻醉費、藥費等。但病人需自行部份負擔、手術過程面使用到自動縫合槍、諧波刀、組織凝集刀、腹腔鏡手通路裝置等各種自費特材,以及病房差額、自控止痛、促進癒合用組織凝膠等,費用從十幾萬到二十萬不等

要是不符健保,腹腔鏡式全自費達25萬以上,3D、4K畫素鏡頭解析的腹腔鏡更貴。而達文西機械臂輔助「胃袖狀切除」,收費金額更高達30萬元以上。像知名命理師沈嶸產後肥胖到82公斤,BMI近30,得胖到110公斤以上才有健保給付,後來她以個人健康和風險預防考量,便自費30萬元用達文西做縮胃手術。

胃本身沒有疾病,卻因為治療身體肥胖,而須加以局部切除或縮小胃囊容量,其手術醫療是否應予保障?失能扶助險是否該予以審定失能?

 

具必要性,醫療險要買單

此其牽涉到縮胃手術的治療是屬於必要性,還是選擇性。國內減重縮胃手術標準,來自美國國家衛生研究院NIH共識會議發布的手術適應症標準,即BMI≧40,或BMI≧35,合併有肥胖相關併發症,健保採取同樣條件作為支付標準。但醫界有主張要採用亞太地區標準,即BMI≧37,或BMI≧32合併有肥胖相關併發症,同時美國有些外科醫學會已下修標準,如BMI≧30合併肥胖併發症。

當保戶符合健保給付資格,可視為此項手術治療有必要性,住院醫療保險可以獲得給付。但未獲健保給付,以全自費身份住院手術,就要以個案認定是否為必要性,還是選擇性,醫療險不一定會買單。

 

失扶險可審定為第九級失能

失能扶助險有提供胸腹部主要臟器失能保障,其失能認定為當發生疾病,使臟器必須切除二分之一以上時,無其他併發症的障害,以第九級失能理賠,而且屬於「可立即判定」,按照保額理賠20%失能保險金。

縮胃手術並不是起因於胃臟發生疾病,因為治療病態性肥胖,切除胃臟二分之一以上,胃部仍有功能,並不真正失能,只是失扶險既列出「主要臟器切除二分之一以上」失能程度,也沒排除減重目的的縮胃手術,當然應該理賠。

 

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健康小秘書

健保給付減重手術條件 健保給付減重手術條件

一、 BMI≧40,或BMI≧35且合併有肥胖相關併發症。

二、
1.年齡介於18~55歲。
2.經半年以上的內科減重治療失敗。
3.無內分泌系統異常或其他會造成肥胖的疾病。
4.無藥物濫用或精神疾病。
5.無重大器官功能異常並能接受外科手術風險。

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