受傷到物理治療所復健,算是「診所」嗎?

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Photo:123RF

中醫診所推拿復健整骨,意外傷害醫療險可賠,到國術館、整骨所推拿整復不會賠,這個大家都知道。


但是,一種有健保特約的醫療機構,像物理治療所、職能治療所,也不能賠,怎麼回事呢?

生病、受傷到「醫院」住院治療,屬於住院醫療險保障範圍,要是受傷只需要門診治療、復健,實支實付傷害醫療保險可以提供保障,在投保限額內,同一個意外傷害事故,從受傷到治療好,都能憑醫療費用收據申請理賠。但要特別注意前往治療的機構合不合保單約定。

 

受傷限到醫院或診所就醫

實支實付傷害醫療保險,有特別約定前往治療的醫療機構必須是:

 

經登記合格的「醫院」或「診所」治療者。

所以不去醫院,就要去診所,但大街小巷一堆「OO所」林立,要怎麼分辨哪個才是「診所」?

首先,你得先確定前往的「所」,必須是健保特約醫療機構,這樣你才可以健保身分就醫,憑「超過全民健康保險給付部分」的費用收據請賠。如果投保的保險是「無社保型」,你才可以前往不限健保特約的醫療機構。

 

診所醫療法明白定義

第二,診所有其醫療法上的規定,醫療機構可區分為「醫院」、「診所」及「其他醫療機構」。「診所」是指「僅應門診者為診所」、「由醫師從事門診診療業務之處所」、「得設置九張已下觀察病床」,所以必須是醫師執業、從事門診或設置九張已下病床觀察診療的機構。

例如:婦產科診所、骨科診所、眼科診所、牙醫診所等。

其他醫療機構」,指的是「執行其他非以直接診治病人為目的而由醫師辦理醫療保健業務之機構」、或「物理治療所應以物理治療師申請設置···」、「牙體技術師、牙體技術生得設立牙體技術所,專門執行牙體技術業務」。比較常看到的如物理治療所、醫事檢驗所、牙體技術所,這些不屬於診所。

以物理治療所、職能治療所來說,可加入健保特約,並申報健保醫事服務費用,但實際不是「診所」,保戶誤入後,並無法申請理賠。

 

診所轉診到物理治療所復健,真的不賠

有位保戶因車禍右腿脛骨骨折,歷經醫院、骨科診所、中醫診所等治療,後經診治醫師轉介至物理治療所復健25次,醫院、診所費用都獲賠,偏偏物理治療所將近1.8萬的費用無法理賠。保戶主張物理治療所也是經「登記合格」的醫療機構。

物理治療所無法開具診斷證明書,能提供的是「就醫證明書」,這個也與保單要求檢附的「醫療證明書」不符。

評議中心的評議意見也認為,「被保險人前往非屬於醫療法上所稱之醫院或診所,或前往其他醫療機構接受治療者,其治療所生費用非屬傷害保險示範條款傷害醫療保險金給付附加條款約定之給付範圍」。(案源:108評字第1596號)

所以保戶受傷前往診所就醫,要特別分清楚,確實為「診所」才可以。

 

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