住院理賠已超限,可以先不辦理賠,避開 再次入院 的限制條款嗎?

983
Photo:123RF

「再次入院」是醫療險理賠上限的重要計算規則,例如前次出院後未滿14天就再次入院,前後住院視為同一次住院的理賠額度內。


那麼,保戶要是再次入院時不申請理賠,等到過了14天後再重行入院來避開保單限制,可行嗎?

對於危急重症仰賴較長期住院,或像癌症治療住院頻率較密集的保戶來說,醫療險設下的14天內「視為同一次住院」的規則,可能造成日額保險金、住院醫療費用、手術醫療費用額度達到理賠上限的窘境。關於同一次住院規則,可先回顧閱讀→ 住院次數計算有兩種,保障功能大不同

 

只要不申請理賠就不算再次入院?

姑且先不管是不是在同一家醫院轉出再轉入,當同一個疾病或傷害,或同一個疾病、傷害引起的併發症,前次住院出院後14天內再入住醫院,不向保險公司申請理賠,是否可以主張不是屬於保單所約定的「再次入院」?

茲舉一個評議案例為例:

保戶小強(代稱)因頸椎椎間盤突出疾病陸續在三家醫院住院治療,保單有規定「因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,於出院後十四日內再次住院時,其各種保險金給付合計額,視為同一次住院辦理」,同一次住院日額理賠上限為90天。

 

保戶主張「再次申請住院理賠」才算

小強認為「再次入院」是指「再次申請住院理賠」,於是當前次住院理賠已達理賠日數上限後,出院後14天再次入院時,他便不提出理賠申請。待過了14天的限制,便再辦理入院,以獲得重新歸零計算住院日數的權利。如此做了兩次,第一次保險公司賠了,第二次經保險公司調查病歷知悉,拒為理賠,並要求索回第一次誤賠的保險金。

小強向評議中心主張,保單沒有說清楚什麼是「再次入院」,應依保險法第54條第2項作有利於被保險人的解釋,正解為「再次申請住院理賠」,始能保障有長期住院需求的保戶權益。

 

評議理由認定為「再次實際入院」

評議中心的意見卻不這麼認為,判定「再次入院」指的是「再次實際住院」。

因為條款內約定的「住院」,意義既為有住院必要,且「正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」,而不是「正式辦理住院理賠申請手續並確實接受住院理賠」,那麼「再次住院」自難解釋為「再次申請住院理賠」。

至於小強說的保險法第54條第2項,做有利於被保險人解釋為原則,得先探求契約當事人的真意作目的解釋,當有疑義時,才有有利被保險人解釋的餘地。反觀保單契約內既已經有住院給付日數90日上限的約定,目的即在限制同一次住院理賠的申請。而且保單對理賠給付的限制,反映在保費精算基礎上,也就是說保障限制越多,保戶可以較低的保費,換取對價衡平的保障。

所以不論按字義解釋、目的解釋或體系解釋,小強為自己辯解的主張,沒有道理(案源:101評字第86號)

 

87年前有保單限制需間隔90天

因此,像小強這樣有長期住院需求,保單住院天數理賠上限卻只有90天的保戶,想用不理賠來避開「再次入院」限制,就會遇到保險公司以「再次實際住院」來對抗。

至於民國87年前保單,不少將出、入院間隔設為90天以上,才不算同一次住院,持有此類保單保戶迫於無奈,也是採用出院後90天內再次入院不申請理賠的方式避開條款限制,理賠爭議持續發生,此問題留待專文再討論。

 

延伸閱讀

住院次數計算有兩種,保障功能大不同

住院「間隔日數14天」怎麼算才對?

從6個實例認識「住院必要性」

沒什麼事住院要求理賠,通常因為這個理由被拒絕

買住院醫療保險怎樣才算「住院」?

自費住院醫療不一定賠,注意這三點保權益

想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶

實支實付最強規劃指南

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼